Часть II.
Глава 1. Двойной облом

Дело было в одном южном отеле. Каком, неважно, да и уже не выяснить никак. Вошел я в холл этого отеля. Только прилетел из дождливого Питера, а потому был, как дурак, в куртке, джинсах, а в руках какой-то рюкзак и почему-то мой любимый фотоаппарат Nikon D-800 без кофра, только с ремнем. И вот подхожу я к стеклянному эркеру, у которого стоит стол, а на столе, в виде бесплатного комплимента прибывшим туристам, стоят маленькие корзинки с фруктами, готовыми к употреблению. Гранаты уже разделены на аккуратные пирамидки, виноград вымыт и отделен от веточек, какие-то экзотические фрукты заботливо нарезаны и каждый обернут в тонкую пергаментную бумагу цвета слоновой кости. Из окна льется яркий солнечный свет, который, проходя сквозь пергамент, как бы подсвечивает фрукты изнутри. Зерна граната просто огромные, таких у нас в Питере и не найдешь, светятся красивым рубиновым цветом. Виноградины, пронизанные лучами солнца, напоминают малахитовые ягоды. Желтые экзотические фрукты переливаются самыми разными оттенками шафрана. И все это лежит в таких искусно сплетенных ажурных корзиночках, что сразу понимаешь – вот оно, истинное сочетание природной красоты с умелыми руками. Какое первое желание может возникнуть у человека, который увидел такую красоту, да еще и бесплатно? Схватить и сожрать! Нет, слюна у меня, конечно, выделилась, но первое желание человека, у которого в руках фотоаппарат Nikon, конечно же, навести на это объектив и сделать кучу таких невообразимых фоток, чтобы потом с гордостью показывать коллегам, а они будут цокать языками, восхищаться и сетовать, что в Питере такой яркой природной красоты и буйства красок не бывает. И я начинаю суетиться, искать место, куда сложить вещи, чтобы освободить руки, найти хороший ракурс и снимать против солнца, но так, чтобы на фотографии было хоть что-то видно. И тут замечаю, что в углу стоит парочка сирийских беженцев и внимательно смотрит на мой фотоаппарат и рюкзак, явно прикидывая, сколько еще объективов от этого аппарата у меня в рюкзаке поместилось. Всякий знает, что в большинстве не очень богатых стран путешествовать с такими дорогими фотоаппаратами опасно для жизни, ибо стоимость этого фотоаппарата может превышать годовой доход местной семьи из десяти человек. Многие даже ремень, на котором гордо написана марка фотоаппарата, меняют на обычный черный безо всяких надписей, чтобы не привлекать внимание, ибо марка фотоаппарата опытному глазу сразу выдает и его стоимость. В принципе, эти сирийские беженцы могли оказаться равно как пакистанскими студентами, так и боливийскими повстанцами, кто их там разберет, загорелых в белых шароварах, но раз запала такая мысль в голову, что они смотрят на мой фотоаппарат и вещи не просто так, то нужно держать ухо востро. И стал я озираться и искать безопасное место, куда можно было бы отойти со своей корзинкой, положить вещи и пофотографировать вдоволь, не держа рюкзак под мышкой, поминутно оглядываясь, не подкрался ли ко мне кто-то в белом. В одном углу было темно, в другом толпа народа и многие тоже в белых штанах, в третьем нет ни стола, на который можно поставить корзинку, ни стула, на который присесть. В общем, стою я весь в задумчивости, озираю окрестности, а потом оборачиваюсь обратно к столу с корзинками, а корзинок-то уже и нет ни одной. Только какая-то тетка раскладывает на столе рекламные буклеты, а корзинки едут в маленькой тележке обратно на кухню и уже даже сворачивают за угол в темный коридор. И только одна мысль в голове – да ё-мое, да как же это, мать-перемать и все такое прочее?!

P.S. Да, забыл совсем. Рассказ же называется двойной облом, а тут только один. Так вот, в этот момент, пока я решал, бросить все и бежать за тележкой или сохранять достоинство, я еще и проснулся.


Депульпировать зуб (убивать нерв) под коронку или нет?

Сам не понимаю, почему я не написал эту статью раньше. По мне, так это один из краеугольных вопросов ортопедической стоматологии, кроме того, сразу показывающий уровень знаний, умений и оснащения врача-стоматолога, который принимает то или иное решение. Понятно, что лет 20 назад большинство стоматологов считало, что зубы под коронки обязательно нужно депульпировать, и если бы я написал иное, то меня бы распяли. Ну а лет 10 назад мне казалось, что все порядочные врачи уже давно не депульпируют зубы под коронки и выдавать аксиомы за свои мудрые мысли какбы неприлично. Но когда сегодня я сталкиваюсь чуть ли не раз в неделю с пациентами, которым врачи депульпируют все зубы по двум основным причинам: зуб идет под коронку, либо им нужно «укрепить шатающиеся зубы», то молчать уже нету никаких сил, ибо пациентов и их зубы жалко до жути.

Буквально на этой неделе дошел до меня очередной «шедевр современной стоматологии» с депульпированными 14-ю зубами, из которых по прошествии всего пяти лет нужно удалять все 14.

Если у кого нет времени на длинные опусы, то давайте я сразу тут напишу главную мысль и дальше можно не читать – депульпирование зубов просто потому, что они идут под коронки, недопустимо, если к тому нет каких-то других веских оснований.

Основная мысль вроде понятна. Дальше читают только зануды, те, кому нечем заняться и люди, жутко интересующиеся стоматологией как наукой. Всегда найдутся люди, которые не поверят мне на слово и захотят понять, почему нельзя депульпировать зубы под коронки. Уважаю и одобряю, поэтому буду дальше писать уже для любителей докапываться до фактов.

Так вот, депульпировать зуб (удалять из него нерв) можно, как я уже писал, только по строгим показаниям. Живой зуб всегда лучше мертвого, и если есть хоть малейший шанс оставить зуб живым, то нужно дать зубу этот шанс. Да, в этом иногда есть свои подводные камни, о которых я напишу позже, но тут уже вам выбирать, рискнуть или гарантированно угробить живой орган.

Когда я читал лекции, то приводил штук 15 показаний для депульпирования зубов и ровно столько же для их оставления живыми. Так вот, показаниями к депульпированию зуба для коронки являются только те ситуации, когда невозможно обработать зуб, не задев нерва или не подойдя к нерву ближе, чем на 1 мм. «Природа не терпит пустоты», поэтому часто бывает, что если пациент долго ходит без зубов, то либо соседний зуб наклоняется в сторону дефекта, либо противоположный зуб (антагонист) начинает смещаться в сторону отсутствующего зуба.Мы получаем ситуацию, когда для установки имплантата или протезирования мостами (в тех редких случаях, когда установка имплантата невозможна по каким-то причинам) нам не хватает места, либо установить коронку (мост) под таким углом не представляется возможным. Раньше мы бы тупо депульпировали зуб, отрезали всю коронковую часть, сделали культевую вкладку и мост. Сегодня, слава Богу, в арсенале стоматологов есть куда более щадящие и действенные варианты. Во-первых, вместо того, чтобы депульпировать два соседних зуба и делать на них мост, мы можем установить один имплантат, поставить на него коронку и вообще не трогать два соседних, ни в чем не виноватых зуба. Во-вторых, если зубы наклонены или выдвинуты, то в приличной клинике всегда есть приличный ортодонт, который может эти зубы выровнять, поставить в строгом соответствии с законами природы и, таким образом, спасти от быстрой и неминуемой смерти в виде депульпирования. И вот только если по каким-либо причинам все это сделать невозможно, только тогда мы вынуждены признать, что имеем показания для депульпирования этого зуба, т.к. обработать его без причинения вреда нерву будет невозможно. Что же мы видим на деле? Огромное количество зубов депульпируется не потому, что они имеют сильный наклон, выдвинуты, имеют аномалии развития или еще какие-то уважительные причины. Депульпируют абсолютно здоровые, так называемые «интактные» зубы, совершенно ровно стоящие в зубном ряду без всяких признаков показаний. А это, если быть честным и откровенным, уже можно квалифицировать как причинение вреда здоровью, причем средней тяжести, не меньше.

Почему 20-30 лет назад врачи депульпировали зубы под коронки просто потому, что обрабатывали их? По нескольким причинам. Во-первых, в те времена толщина коронки из металлокерамики, а пуще того, из металлопластмассы, была огромна. Тонкими их делать просто не умели. А при такой толщине металла и керамики, естественно, приходилось зубы очень сильно обтачивать, приближаясь к нерву на каком-то участке на расстояние 1 мм и даже ближе. В подавляющем большинстве случаев такие зубы просто не выдерживали обработки и нерв в них умирал. Во-вторых, в те времена у нас практически не было высокоскоростных инструментов – турбин и повышающих наконечников к электро- и пневмомоторам, то есть, всего того, чем стоматологи обрабатывают зуб. Старые наконечники вращали бор со скоростью не более 40 000 оборотов в минуту, повышающие наконечники могут довести эту скорость примерно до 200 000 и даже больше. Турбина легко выдает 300 000 оборотов. Чувствуете разницу между старыми и современными наконечниками? Мало того, в те времена водяного охлаждения не было даже у турбин, которые по определению при такой скорости не должны работать без воды, не говоря уже о повышайках и простых наконечниках. Зубы пилили прямо «по сухому», в кабинете стоял жуткий запах «паленых зубов» и такие наконечники без охлаждения, конечно же, очень сильно перегревали зуб. Как известно, температура в полости рта 37.1 градус, а температура коагуляции белка 49 градусов. Таким образом, чтобы сохранить зубы живыми, мы можем нагреть их не более, чем на 12 градусов. Возможно это при такой аппаратуре? Конечно же, нет.

Я уже молчу о том, что в советские времена нам выдавалось по два бора на полгода и народ пилил совсем лысыми борами, которые через пару-тройку пациентов не столько резали дентин, сколько стирали его, вызывая огромный нагрев в месте контакта бора и зуба.Этот нагрев, конечно, ничем не компенсировался, охлаждения ведь не было. Что еще оставалось делать после этого? Конечно,депульпировать зуб заранее, ибо итак ясно было, что зуб такую обработку не выдержит никогда и ни за что. Я уже молчу о том, что в стародавние времена анестезия-то была на вес золота. Делали анестезию только стоматологи-хирурги по направлению от терапевтов и ортопедов. А у хирургов и своих пациентов было, как у дурака махорки. В результате ты посылаешь пациента на анестезию и ждать его обратно можно было иногда через полчаса, а иногда и через час, когда время приема этого пациента давно закончилось, а в коридоре сидит очередь из десяти таких же бедолаг. А если обработать нужно не один зуб, а сразу все или несколько в разных местах? А если с первого раза не подействовало (при анестезии новокаином и кривых ручках тоже не вопрос!). Сколько нужно времени, чтобы пациент сходил на анестезию два раза? Собственно понятно, что легче и надежнее было отправить пациента на депульпирование, чем на анестезию.

Что мы имеем сегодня? Сегодня любая, даже самая бедная районная стоматологическая поликлиника имеет (вернее, должна иметь) турбинные и повышающие наконечники с водяным охлаждением. Боры тоже стоят не таких страшных денег, мало того, их всегда можно вставить в прейскурант и пилить пациенту хоть каждый следующий зуб новым бором. Обработка зубов под коронки стала в разы меньше, т.к. толщина коронок год от года уменьшается и сегодня измеряется уже не миллиметрами, а долями миллиметров. Анестезию любой врач может сделать сам и любым карпульным современным анестетиком. Про новокаин в большинстве нормальных клиник никто давно не помнит, зато в каждой тумбочке у нас лежит и убистезин, и ультракаин, и септанест и еще пес знает какой новомодный анестетик. Время на пациента сейчас врач может оставить себе сам столько, сколько ему нужно. Что может заставить в таких условиях стоматолога отправить зуб на депульпирование, кроме лени, глупости и полного отсутствия желания учиться и работать на достойном уровне, я не понимаю? Я ничего не имею против депульпирования по показаниям. Если это сделано качественно, то зуб прослужит еще долгие годы. Но фишка ведь в чем?! Если в этой клинике такие ортопеды, с такой головой, таким оборудованием и технологиями, которые не позволяют им оставлять зубы живыми под коронки, то кто гарантирует, что в этой же клинике будут замечательные терапевты, которые будут работать современными материалами, инструментами и будут пломбировать каналы качественно? Как раз наоборот, почти наверняка можно гарантировать, что в этой клинике, как и в любой другой, общий уровень врачей примерно одинаковый. Не станет хороший врач работать в паре с плохим. Врач всегда стремится выбрать себе партнера своего уровня, ибо отвечать потом за чужие «косяки» своей репутацией ни один нормальный врач никогда не захочет, да и никто не захочет. Получается, что плохой ортопед наверняка отправит депульпировать зубы к плохому терапевту, который сделает это некачественно, плохо прочистит каналы, не до конца запломбирует их и получит на выходе почти гарантированные проблемы в виде гранулемы или кисты в ближайшие год-два-три. После чего такой же замечательный доктор отправит их на удаление к такому же замечательному хирургу и гонка за зубами выйдет на следующий круг, только уже гораздо более дорогой и сложный.
Еще одно совершенно древнее и такое же дикое поверье, это то, что если шатающиеся зубы депульпировать, то они обязательно укрепятся и перестанут шататься. История умалчивает о том, кому принадлежит эта бредовая идея, кто ее впервые высказал или описал в каком-то таинственном учебнике, но огромное количество врачей до сих пор верит в эту ерунду и продолжает депульпировать зубы пачками только для того, чтобы укрепить что-то (то ли зубы, то ли свое финансовое положение). Сложно, конечно, преодолеть некоторые соблазны. Пришел, к примеру, пациент с пародонтологическими проблемами, можно отправить его к профессиональному пародонтологу, если такой есть в клинике(если нет, то отправить в другую клинику, конечно, совсем невозможно и даже запрещено начальством), а можно объяснить, что зубы нужно и можно укреплять депульпированием и получить пациента с большим объемом работы на неделю, не меньше, депульпировав десяток зубов, а может и больше. Доктор при деле, в кассу куча денег, пациент вовсю лечится, все счастливы. Можно еще найти какие-то оправдания доктору, который делает такие вещи по невежеству или слепой вере в «авторитеты», когда-то посвятившие его в эту «сакральную тайну». Но если врач делает это исключительно для пополнения своей записи на прием и, как следствие, бюджета, то грош цена такому доктору, и я бы ему руки не пожал ни за какие коврижки. Я сам, к сожалению, в свое время пару-тройку пациентов не успел спасти от таких «добрых» коллег, и они ко мне на протезирование потом явились от терапевта со всеми депульпированными зубами, «подготовленными» и «укрепленными» к протезированию.Нужно ли говорить, что с теми врачами после этого мы никогда больше общих пациентов не имели.

Я заранее знаю все доводы, которые приведут «любители дохлых зубов». Дескать, никогда нельзя заранее знать, выдержит зуб обработку под коронку или у него начнется пульпит. Да, действительно, стопроцентную гарантию на это дать нельзя. В медицине вообще гарантии – вещь условная. Но если можно сказать, что метод работает хотя бы более, чем в 90 процентах случаев, то это уже большое достижение. У разных врачей цифры колеблются от одного на десять зубов до одного на сто зубов, но все же, на мой взгляд, куда лучше дать зубу шанс, причем очень хороший шанс, минимум 90-95 процентов, чем убить его сразу, и тогда уже шансы будем считать совершенно другие – хорошо запломбированный зуб может прожить еще десять-двадцать лет и больше, но плохо запломбированный может не протянуть и три-пять лет. По самой хорошей зарубежной статистике пятилетний порог выживаемости депульпированных зубов редко в какой стране превышает 45, максимум 60 процентов. В России этот показатель мало кто считал, но слышал я о 15 процентах в начале 2000-х годов. В общем, статистика далеко не такая радостная.

Есть и другие моменты. К примеру, живой зуб будет прекрасно нести на себе практически любую нагрузку, даже протяженные мосты, не говоря уже об одиночных коронках. А мертвый чаще всего приходится укреплять культевыми вкладками (для изготовления которых придется снести уже практически всю коронку зуба) или стекловолоконными штифтами, которые не требуют большой обработки, но зато и нагрузку держат не так хорошо, как вкладки.

В общем, думаю, что приведенных многочисленных доводов более чем достаточно, чтобы запомнить одну простую истину: при обработке зубов под коронки зубы депульпирование (удаление нервов) производится только по особым показаниям. В подавляющем большинстве случаев такие зубы можно и нужно сохранять живыми.


© DocEmil, Санкт-Петербург 1997–2016
Добрый Стоматолог: Агаджанян Эмиль Гургенович