Часть IV.
Глава 1. «Больше всего на свете я ненавижу», или подробно про экологию и наследственность

Те, кто в сети давно и основательно, знают дизайнера Артемия Лебедева. Когда-то, на заре становления русскоязычного Интернета, кажется, где-то в 1997 году (сейчас точно не вспомню уже), Артемий наткнулся на мой сайт «Записки Доброго Стоматолога», и так он ему понравился, что он прислал мне бесплатно 2 миллиона показов рекламы в его баннерных сетях и написал об этом сайте в своем блоге, что вызвало в тот день такой всплеск посещаемости, которого у меня не было со дня основания сайта, за что я ему по сей день благодарен. Есть у Артемия одна прикольная тема. Каждый второй свой пост в Интернете (ну может, каждый третий, я не считал) он начинает словами «больше всего на свете я ненавижу». На данный момент вещей, которых Артемий ненавидит больше всего на свете, накопилось уже на среднего размера двухтомник, и количество этих вещей постоянно растет, буквально вчера видел очередной новый опус на эту тему. Правда, читать его тексты могут только люди, которым сильно за 18 лет, ибо количество матерных слов в текстах Артемия иногда превышает количество нормативной лексики. Но недавно я заметил, что стал его очень даже понимать, и в стоматологии есть много вещей, которые легко подпадают под данную тематику. И вот, для тех, кому меньше восемнадцати лет и тех, кто предпочитает исключительно высокоморальный литературный слог, я решил написать статью на тему: «Больше всего на свете я ненавижу». Для начала опишем целых две вещи, которые не только я, но и большинство стоматологов ненавидят больше всего на свете, а там посмотрим, может, и расширим исследование.

Итак, начнем. Больше всего на свете стоматологи не любят, когда пациент приходит и начинает свой рассказ словами: «Вы знаете, доктор, я хожу лечить зубы уже много-много лет к одному очень хорошему стоматологу дважды в год. Но у меня такие ужасные зубы, что чем больше я за ними ухаживаю, тем хуже они становятся. Вот мой дед вообще никогда не ходил к стоматологу, а у него все зубы целые. Что же мне так не повезло? Экология, наследственность (?!) или что еще со мной не так?»

Давайте пройдемся по его предположениям.

Экология у нас, к сожалению, одна на всех. Мы все живем в городах, где с экологией не очень. Однако одни люди в этих ужасных экологических условиях потеряли все зубы еще в молодом возрасте, а другие в тех же самых жутких условиях к пятидесяти годам имеют три пломбы и ни одного удаленного зуба. Что интересно, так это то, что в деревнях с самой распрекрасной экологией и натуральными продуктами количество беззубых людей ничуть не меньше, чем в городах с самой ужасной экологией. Так что если говорить об экологии, то вряд ли она имеет какое-то решающее значение. Скорее всего это не она.

Наследственность, безусловно, имеет определенное значение. Если говорить совсем просто для простых пациентов, то кристаллы гидроксиаппатита, из которых по большей части состоит эмаль зубов, у разных людей имеют разное количество атомов кальция  (у кого-то пять, у кого-то двенадцать), да и количество эмалевых призм тоже варьирует от пяти до двенадцати миллионов. Поэтому, в зависимости от строения эмали, одни зубы портятся быстрее, другие практически не портятся вообще. Но если у жалующегося товарища дед имел все зубы целые, не обращаясь к стоматологу, то либо он пошел не в деда (тогда вопросы к бабушке, в кого он такой нелепый получился), либо дело не в наследственности. Если всю жизнь правильно и грамотно чистить зубы и если не чистить зубы вообще, то наследственность явно отойдет на второй план и главным будет качество ухода за зубами.

Есть один очевидный вывод, но он настолько очевидный, что почему-то его никто не видит. Если вы ходите к одному и тому же стоматологу (очень хорошему, как вы помните), а зубы становятся все хуже и хуже, то может быть, дело не в зубах? Если под пломбами резко развивается пульпит, потом леченые каналы через три года перерастают в периодонтит, а под коронками непременно развивается кариес и зубы гниют, то мне даже страшно предложить подумать на тему «а может стоматолог не такой уж и хороший?». Я много раз допрашивал таких пациентов и всегда оказывалось, что зубы они лечили у ОЧЕНЬ хорошего стоматолога дома на кухне, либо в районной поликлинике без талончика, положив ему немного денежек в карман, либо звучала какая-то еще такая же душераздирающая история. Мой нехитрый почти тридцатилетний опыт в стоматологии подсказывает, что у хороших врачей пломбы стоят годами без вопросов. Время от времени их приходится обновлять и полировать для красоты, а больше с ними ничего делать не нужно. Залеченные каналы у хороших врачей живут без проблем десятилетия, а коронки меняются раз в десять лет, причем не потому, что под ними зуб сгнил, а потому что по возрасту уже десна осела или прикус изменился, и приходится обновлятьконструкцию в лечебных или даже профилактических целях. Сейчас вот протезирую пациентку, которой в 2000-м году поставил коронки на все зубы сверху и снизу. Так вот, через 17 лет мы переделали верх только потому, что там из-за врожденного отсутствия клыка пришлось в 2000-м году поставить мостовидный протез, который немного потрескался, т.к. клыки в мост объединять нехорошо, а имплантацией тогда мы не настолько хорошо владели. Поэтому верхнюю челюсть мы ей сейчас переделали, а нижнюю так и оставили.  Думаете, что дело в наследственности или экологии? Что женщина живет где-то на Гавайях и питается исключительно крабами из чистого моря?  Нет. В 2000-м году она пришла ко мне с той же самой историей про то, как она лечилась по два раза в год всю жизнь и довела зубы до такого состояния, что они все уже годились только под коронки. И вот эта несчастная с дурной экологией и такой же наследственностью вдруг резко поменяла биохимию своих зубов и зубы у нее неожиданно обрели хорошую наследственность и прослужили 17 лет верой и правдой, а через 17 лет пришлось удалить только один, неожиданно треснувший зуб и просто поменять коронки на одной верхней челюсти, оставив нижнюю челюсть жить с этими коронками дальше. Чудо? Конечно, чудо, но думаю, что дело всё-таки в том, что она просто нашла приличного стоматолога, и все дела. Поверьте, если вы постоянно лечите зубы, минимум 2 раза в году посещаете стоматолога, а зубы все хуже, то стоит задуматься над тем, что может быть, как говорил Жванецкий, «в консерватории что-то нужно поправить»? А то получается, как в том анекдоте, когда ежики плакали, кололись, но продолжали жрать кактус. Стоматолог чисто внешне может казаться вам самым замечательным и добрым человеком на свете, но его личные качества имеют последнюю роль в процессе лечения зубов. Основную роль играют хорошая голова, золотые руки, современное оборудование, качественные материалы, хорошая команда в связке (хирург-ортопед-терапевт-ортодонт и т.д.) и количество посещенных им семинаров за последний год. Все вышеперечисленное в бесплатных поликлиниках и на частных кухнях отродясь не водилось и добрым теплым отношением вкупе с низкими ценами никак не компенсируется. Поэтому мой вам совет – перестаньте жаловаться на судьбу и ищите хорошего стоматолога. Экология и наследственность тут совершенно не при чем.

Теперь вторая вещь, которую я больше всего ненавижу. Как минимум раз в месяц приходится либо выслушивать, либо читать в Интернете такие жалобы. «Вот я был в моей районной поликлинике или клинике, где у меня есть страховка, (вариантов может быть несколько), так там ни одного кариеса не нашли, а в вашей клинике насчитали их штук десять. Что за развод? Никогда больше к вам не приду и всем скажу, чтобы не ходили».

Ну почему люди так не любят пользоваться самыми элементарными функциями головного мозга?! Ну ведь не нужно иметь много ума, чтобы разобраться в такой простой задаче. Да, безусловно, как и во всякой другой профессии, среди врачей есть свой процент негодяев, которые ради денег готовы залечить хорошие зубы. Но поверьте мне, процент порядочных врачей тоже немал. И понять, почему в одной клинике по страховке не хотят видеть кариесы и лечить их, а в другой видят, тоже можно легко, если чуть напрячь голову.  Ну ладно, не хотите напрягать, я помогу, все разжую и в рот положу, останется только проглотить. Это не сложно, даже если у вас уже полные съемные протезы во рту.

Давайте по порядку пройдемся по вариантам. Вариант первый и единственный, когда врач видит кариес, которого нет, и хочет лечить зуб, который лечения не требует, мы не обсуждаем. Негодяев много, но бороться с этим очень легко и все это легко проверяется. Нужно просто взять у доктора предварительный план лечения с точными номерами зубов, которые он хочет лечить, а вы считаете, что их лечить не нужно, после чего потратить чуть-чуть времени и сходить на консультацию в пару-тройку других приличных клиник. Поверьте, стоимость консультации и снимков не идет ни в какое сравнение с ценой сохранения здоровья и остатков зубов. Вам сделают осмотр, рентгеновские снимки, если нужно, то и фотографии зубов, а потом четко покажут на снимках и фотографиях, где у вас кариес, и объяснят, почему его нужно лечить. После этого вы можете показать доктору предварительный план и попросить обосновать лечение каждого зуба. Если кариеса нет, то его невозможно показать на фотографиях или рентгеновских снимках. Вопрос сразу решится. Но есть еще одна тонкость, достойная того, чтобы вынести это в отдельный пункт.

Часто пломба нуждается в замене не потому, что там кариес под ней или вокруг нее, а потому что пломба должна повторять анатомическую форму зуба и отвечать очень многим параметрам, среди которых цвет зуба и эстетика самый последний. Пломба должна иметь такие же бугры, какие имеет свой родной зуб для того, чтобы правильно пережевывать пищу, пломба не должна не только завышать прикус, но и ни в коем случае не быть ниже высоты прикуса, т.к. это ведет к деформации зубного ряда. Пломба должна иметь четкий контактный пункт с обоими соседними зубами, нитка должна проходить между зубами с характерным щелчком и при этом не рваться и не проскакивать без щелчка. Если между зубами будет щель, то это приведет к застреванию пищи, образованию десневых карманов, как следствие – хронической инфекции. Можно потерять не только этот зуб, но еще и пару соседних. В общем, те абсолютно плоские пломбы («вертолетные площадки» с крестиком посередине), которые по прикусу и контактным пунктам не соответствуют ни одному стандарту, ставившиеся в советские времена (а по сути и по сей день) в бесплатной поликлинике, подлежат замене, даже если кариеса там никакого нет. Просто потому, что это «залепухи», приводящие потом к многочисленным осложнениям, которые и врачи и пациенты свалят впоследствии, как это принято, на пресловутую экологию и наследственность. Безусловно, все эти тонкости хороший врач вам всегда покажет и объяснит. Если же показать эту пломбу такому же врачу, который ее ставил, то, конечно, глупо ждать от него критики в адрес этой пломбы. Он будет считать эту пломбу полноценной и качественной, т.к. она полностью соответствует уровню его знаний. Я всегда говорил, что качество работы врача может оценить только врач, который находится выше него по уровню своей работы. И это как раз тот самый случай.

Хочу отдельно отметить, что в приличных клиниках сегодня уже практически нет понятия «пломба», есть понятие «реставрация». Уже по названию можно понять, как сильно они отличаются и по внешнему виду, и по внутреннему содержанию.

Далее про клиники, лечащие по страховке. Не буду долго останавливаться на особенностях различных страховых полисов и качестве работы разных страховых компаний. Давайте вспомним, как часто мы слышим жалобы на страховщиков, которые не хотят выплачивать деньги по страховке, чинить машину, попавшую в ДТП, норовят оплатить неполную стоимость и только самые дешевые запчасти и т.д.? Нужно ли объяснять человеку, имеющему айкью чуть больше десяти, что если есть подобные перегибы в одной отрасли, то они однозначно есть и в другой? Нужно ли объяснять, почему страховые компании не хотят платить, а клиники не хотят лечить зубы по страховке, если деньги уже уплачены и давно потрачены, а пациент приходит и требует «лишнего»? Да, все мы хотим заплатить рубль, а получить лечение на тысячу, но чудес, как известно, в капиталистическом мире не бывает. И если есть возможность отвертеться от обязательств, то капиталист всегда будет стараться это сделать. Либо страховка должна быть очень дорогой, либо страховая компания очень качественная, либо доктор очень совестливый. К сожалению, все эти составляющие в одном месте собираются крайне редко.

Ну и еще раз о докторах с разным уровнем грамотности. Помнится, когда-то я студентам показывал так называемый «фонарь» на контактных поверхностях премоляров. И объяснял, что это кариес, который пока не вышел наружу, но он там есть и если его срочно не вылечить, то очень скоро будет пульпит. Студенты смотрели на этот «фонарь», как бараны на новые ворота и никак не могли его увидеть. То, что для меня было очевидно без всяких рентгеновских снимков, им было вообще непонятно. Со временем они научились, конечно, видеть подобные вещи, но только после того, как несколько раз ткнулись носом в рентгеновские снимки или осложнения. Само сленговое среди стоматологов название «фонарь» подразумевает, что он светит и недвусмысленно указывает на наличие проблемы. Но видят этот свет далеко не все. Также и некоторые врачи не видят очевидных вещей: кариесов, периодонтитов и прочего. Им кажется, что если пломба еще не вывалилась, значит, и проблем нет. Поэтому тот факт, что один врач увидел кариес, а другой не увидел, никого не должен удивлять. Нужно просто сравнить их уровень и проконсультироваться у врача, имеющего явно большую квалификацию, чем первые два. Это, конечно, другой отдельный вопрос, как определить квалификацию врача, ибо она ни степенями, ни званиями, ни местом работы особо не определяется, но это тема уже совсем другой статьи. Рассказывать же про пациентов, которые считают, что они сами лучше врача видят, где есть кариес, а где нет, и вовсе не стоит. Люди, априори считающие себя шибко умными, умнее любого специалиста, вызывают у нормальных специалистов только изжогу и легкое раздражение. Причем это распространено в нашей стране как нигде больше в мире. Нигде в мире пациентам не придет в голову самим себе ставить диагноз по Интернету, консультироваться с коллегами в курилке о том, какие таблетки пить, а какие выкинуть, хоть врач их и прописал. Но наш человек всегда лучше любого врача знает, как лечить, лучше любого автослесаря знает, как чинить, лучше любого финансиста знает, как тратить и лучше любого президента знает, как управлять. Ведь ляпнул же когда-то наш идейный лидер: «каждая кухарка может управлять государством». Вот они и восприняли это буквально. Теперь это маленькая особенность нашего национального сознания и самосознания. Приходится с нею как-то мириться.

Так что если в одной клинике у вас обнаружили кариес, а в другой не обнаружили, то еще большой вопрос, кто в этом виноват, и стоит ли орать благим матом о том, что вас разводят. Возможно, вам хотят спасти зубы, а вы упорно тупите и возвращаетесь туда, где проблем не видят и говорят то, что вам приятно услышать. Расплатитесь, конечно, потом по полной, но ведь это будет не сразу, а к тому времени вы и думать забудете о том, что вас предупреждали о грядущих проблемах. Будете привычно ссылаться на экологию и наследственность.


© DocEmil, Санкт-Петербург 1997–2016
Добрый Стоматолог: Агаджанян Эмиль Гургенович