Часть XXXVI. Формула успеха или немного о рекламе в стоматологии
Очень часто, открывая журнал, газету или слушая телевизор, мы сталкиваемся с удивительными вещами. Оказывается, то, что еще вчера казалось мечтой, уже давно осуществимо. Сегодня можно сделать такие вещи, которые вчера казались невозможными. Дело только за деньгами. Нужно найти побольше денег, и ничего неосуществимого не будет. Например, открываем газету и видим такие объявления: «Удаляем зуб, в тот же день устанавливаем имплантат и протезируем. Вы можете прямо из нашей клиники ехать в ближайший ресторан, пригласить всех друзей и вместе с ними есть все, что угодно, без ограничений». Здорово, да? Эдак можно целый год упорно трудиться, а потом 30 декабря собрать все заработанные деньги и быстро съездить в ближайшую клинику (в газетах таких немерено). Можно было бы и 31 с утра, чего уж там, ужин ведь будет поздно, аж часов в 12 ночи, но (мы ведь люди опытные и мудрые, не покупаемся на голословные обещания) как-то тридцатого спокойнее, пусть будет еще день в запасе. Обещают в тот же день в ресторан, а небось, задержится доктор или техник, и останешься на Новый Год без зубов. И прозорливый и осторожный пациент (или, как сейчас модно говорить, «потребитель услуг») ЗАБЛАГОВРЕМЕННО отправляется в серьезную и дорогущую клинику на одномоментное исправление того, что природа-дура десятилетия строила, строила и, наконец, разрушила. Ура!

У меня два вопроса!

  1. Как Вы думаете, каковы шансы, что 31 декабря данный «потребитель услуг» будет кушать «все, что угодно, без ограничений» и улыбаться многочисленным друзьям и знакомым прекрасной белозубой улыбкой?
  2. Почему так не делают все без исключения стоматологические учреждения, а только некоторые, которые публикуют свою рекламу?
Ну, на первый вопрос я отвечу сразу и отвечу недипломатично. Скажу больше — пессимистично и непатриотично. Шансов на то, что данный индивидуум будет 31 декабря вытворять все вышеперечисленное, ненамного больше, чем у нашей сборной по футболу выиграть чемпионат мира по одноименному виду спорта. Причем у нашей сборной шансы какие-то да есть, т.к. выиграли же они в 2004 году у греков, которые таки стали чемпионами Европы! Чем черт не шутит, а вдруг они и всех остальных обыграют, а не одних греков! Ведь может и чума в Европе разразиться, и от всей Европы явимся только мы. Хотя и тогда шансов не будет, я забыл, что нужно срочно чуму экспортировать из Европы, особенно в Южную Америку! А Африка? Черт с ней, там уже СПИД есть, пусть живут. Иначе мы должны явиться на чемпионат мира в одиночестве, а тогда результаты обязательно будут оспорены американцами.
Так как я, в отличие от многих других рекламодателей, привык отвечать за свои слова, то придется считать шансы вместе с Вами. Считать шансы в стоматологии, конечно, не самое приятное и интересное занятие, но раз уж у Вас есть зубы, то я бы не зарекался не только от тюрьмы и от сумы, но и от стоматологов тоже. Впрочем, если у Вас нет зубов, то Вам это тем более интересно будет почитать.
Давайте пойдем по порядку.

Реклама первая, самая правдивая!
«Установим имплантаты в день удаления зубов»

Насколько реален этот призыв? Нужно сказать, что из всех прочих он самый реальный. Установить имплантат в момент удаления действительно возможно. Причем мы это регулярно делаем в нашей клинике. Отличие только в том, что мы не делаем из этого рекламы по некоторым этическим соображениям. Установить имплантат в день удаления возможно в строго определенных случаях. Во-первых, диаметр или длина корня зуба (желательно и то, и другое) должны быть ощутимо меньше диаметра и длины имплантата. Объясняю для далеких от стоматологии людей (заметьте, я не утверждаю, что это сплошь «недалекие» люди!). После удаления зуба в кости остается лунка зуба, по-простому «дырка». Установить в дырку имплантат невозможно, чего ради он туда встанет и будет стоять в пустоте?! Вот если корень по длине и ширине был меньше, чем имплантат, тогда да! Все равно под имплантат специальными инструментами готовят посадочное ложе, и лунка удаленного зуба просто окажется внутри него, а имплантат без проблем войдет в кость и в ней наглухо укоренится. Вероятность того, что длина и ширина корня зуба меньше возможного имплантата, не так велика. В природе ничего лишнего и пустого практически не бывает. Если под зуб отведено определенное место, то вокруг этого места чаще всего даже миллиметра лишнего не найдется. Вероятность даже меньше, чем пятьдесят на пятьдесят. Я бы сказал, что это бывает не более чем в 20 процентах случаев, судя по нашей статистике. Но и это было бы ничего, если бы не второе обязательное условие! У удаляемого корня не должно быть никаких проблем в плане кист, гранулем, острых и хронических пародонтологических и других заболеваний. Иначе вся эта нечисть и инфекция накинется на бедный беззащитный имплантат и его обязательно погубит. Имплантат можно ставить только на хорошо подготовленную площадку, свободную от любых хронических и острых инфекций. А скажите мне, пожалуйста, далекие от стоматологии люди, часто ли приходится удалять зуб, который абсолютно здоров, не имеет никаких кист, гранулем, пародонтологических и прочих заболеваний? Думаю, что даже очень недалекие люди скажут: «А чего ради мы будем удалять здоровые зубы и менять их на имплантаты?» Если бы Вы были рядом и прилично выглядели и пахли, то я бы Вас расцеловал! Действительно, а какого лешего? Удалять корни, которые абсолютно здоровы на верхушке, приходится обычно только в случаях неожиданных глубоких переломов зубов, раскОлов их в результате травм или неудачного лечения и т.д. Это бывает далеко не так часто. Где-то примерно один раз на десять, если не на двадцать удалений. Итого, получается, что если даже мы имеем в самой лучшей статистике 30% корней, по длине и ширине меньших, чем диаметр и длина имплантата, то из этих тридцати (максимум!!!) процентов всего три (максимум!!!) будут без изменений на верхушке в виде кист, гранулем или других хронических и острых заболеваний. Итого, всего ТРИ процента зубов позволяют устанавливать имплантаты в день удаления. Конечно, статистика может отличаться от нашей. Можно ведь в предчувствии больших и сиюминутных гонораров «не заметить» маааленькой такой гранулемки и всобачить прямо в ее центр имплантат. Ведь в договоре на имплантацию у всех приличных клиник записано, что стопроцентной приживляемости никто никому не обещает и в случае неудачи пациент все равно оплатит все расходы клиники на сам имплантат и операцию, а остальные деньги ему вернут или поставят новый имплантат бесплатно (если он после этого захочет, конечно!). Стоимость имплантата и расходов на операцию или зарплату (у кого как) выяснить пациенту весьма и весьма затруднительно. Чаще всего пациенты не только реальную себестоимость имплантатов не знают, но даже название и страну-производителя. Поэтому он просто оставит столько денег, сколько скажут. А скажут… «Скажут, что нас было четверо»!!! (с)
Поэтому, уважаемые и любимые наши пациенты (или потребители услуг, если кому так больше нравится), совершенная правда написана в той рекламе, но она годится только для трех процентов случаев. Любите играть в Бинго или наперстки, тогда Вам прямо туда! В наперстки вообще нет вероятности выигрыша, а ведь играют. Три процента на этом фоне — это очень и очень много. «Не прячьте ваши денежки…» (с)

Реклама вторая — обтекаемая!
«Установим коронки прямо в день имплантации!»

Ну что Вам сказать на это?! Опять начнем издалека. Винтовой имплантат (почему я все время делаю упор именно на винтовых, скажу позже) должен плотно войти в кость и срастись с нею. Этот процесс называется остеоинтеграцией. Если имплантат не срастается с костью, то он уже не жилец, он будет окружен соединительной тканью, кость вокруг него постепенно будет рассасываться и вопрос его удаления будет только вопросом времени и жесткости диеты пациента. Поэтому все классические системы имплантации требуют некоторого времени на приживление и сращивание имплантата с костью. Кость везде разная. Если на нижней челюсти кость достаточно плотная и обычно хватает двух месяцев, чтобы имплантат насмерть с нею сросся, то на верхней челюсти кость губчатая и рыхлая. Там желательно не менее пяти-шести месяцев для полного сращения имплантата. Один мой знакомый очень удачно сравнил имплантат с шурупом, на который вешают большую тяжелую картину. Кстати, на врачебном сленге имплантат так и называется «винт»: «вкрутил ему три винта» означает вовсе не «уговорил дурака купить метизы», а «установил пациенту три имплантата» (видите, даже секреты врачебные вам открываю!). Так вот, если в мокрую штукатурку «вкрутить винт» и попытаться повесить на него картину, то картина, скорее всего, рано или поздно отвалится. Причем часто прямо на ногу умельца. Нужно дать штукатурке время затвердеть и окрепнуть.
После всех предисловий можно запросто понять, что вешать коронку прямо в день имплантации достаточно опасно. Это ВОЗМОЖНО, но опасно! И мы, как и подавляющее большинство других клиник, не делаем этого не потому, что не хотим заработать кучу денег за один день и растягиваем это удовольствие на полгода, а именно потому, что это делать можно только в строго определенных случаях и не так часто. В каких случаях? Первое! Как я уже говорил, на нижней челюсти кость часто бывает плотная и хорошая, а на верхней челюсти чаще всего пористая и слабая. Нагружать слабую кость в день имплантации недальновидно и даже преступно! Уже получаем верх или низ, пятьдесят на пятьдесят. Второе условие — имплантат должен быть длинный и на всю длину сидеть в плотной кости. Если имплантат длиной всего в 8 миллиметров, а коронка на нем 10 миллиметров, то такой имплантат опасно нагружать даже через полгода. Соотношение длины опорной части к высоте коронки должно быть никак не меньше, чем один к одному, но лучше всего два к одному. Такое, к сожалению, бывает не так часто, чтобы кости для имплантации было столько, чтобы обеспечить соотношение два к одному, да еще и такого качества, чтобы имплантат в ней засел насмерть в момент установки. На мой взгляд, таких случаев бывает не больше трех из десяти. Итого, даже если это нижняя челюсть (пятьдесят процентов), то мы имеем хорошую длину менее, чем в трети случаев, итого треть от пятидесяти — это где-то 16 процентов.
Ну вот, доказано, что коронку в день операции можно ставить только в 16 процентах случаев. И Вы думали, что я на этом успокоился? Таки вот Вам! В день операции Вам в лучшем случае поставят временную коронку (о чем в той рекламе обтекаемо умалчивается!). Для того чтобы изготовить самую простую металлокерамическую коронку, нужно много чего сделать. Для начала сделать оттиск (снять слепок) со специальными оттискными головками, колпачками и т.д. Многое сильно зависит от самой системы. Есть системы, которые не имеют никаких оттискных головок, там снимается просто слепок, отливается обычная гипсовая модель без всяких там дублеров имплантатов, абатментов и т.д. Но мы тут говорим о серьезных системах, а не о многочисленных однодневках. Так вот снять слепок сразу после операции достаточно сложно, но можно, и не такие задачи решали! Но!
В свежий шов может попасть слепочный материал, который не рассасывается. Он может впоследствии препятствовать заживлению и даже воспалиться внутри раны.
Швы могут разойтись при снятии слепков. Нечасто, но бывает.
Если операция делается под общей анестезией, то довольно сложно проконтролировать, чтобы коррегирующая (очень текучая) оттискная масса не попала в горло или пищевод. Мелочь, а неприятно.
Десна при заживлении всегда изменяет конфигурацию. Она может стать чуть толще, а может, наоборот, опуститься ниже. Эстетика же требует от протезиста точного знания уровня десны, иначе будет или ее ущемление и воспаление, или будет выглядывать голый металл и портить внешний вид.
Ну ладно, не будем пугать пациентов оттисками (слепками). Предположим, что их удалось снять безболезненно и, что не менее важно, качественно! Нужно отлить модель. На хорошую модель уходит не меньше часа. Пока застынет один слой супергипса (где-то минут 40), потом второй слой, потом ждать, пока можно модель раскрыть, потом сделать искусственную десну и все такое прочее. Ну да ладно. Час — не срок для терпеливого пациента. Но нужно отмоделировать литье, на это где-то полчасика, не больше. Потом залить опоку для литейки, потом запустить сам процесс литья, который занимает еще часа два в современных условиях. Если у литейщика работы много, то обычно он требует дать ему полдня на литье. Ну нас-то не касаются его проблемы, мы считаем, что наш пациент в клинике 30 декабря единственный, кто решил успеть сделать зубы к Новому Году. Причем мы взяли простейший случай, когда у пациента всего одна коронка. В более сложных случаях, когда у пациента мостовидные протезы на имплантатах, а не дай Бог, и вовсе нет зубов, нужно еще кучу всего сделать, например, определить центральную окклюзию (прикус), примерить литье, опять проверить прикус и только после этого приступаем к керамике. Но у нас же все пациенты единственные и с одним только отсутствующим зубом. Тогда через пару часов техник приступает к главному — наслоению керамической массы. Вообще керамика делается не так просто, как кажется. Техник не просто выбирает Ваш зуб из подходящего набора «сделай сам», а он действительно его изготавливает вручную. Керамика наслаивается тонкими слоями. Обычно их пять, но бывает и больше. КАЖДЫЙ слой нужно спекать в специальной печке. При соблюдении правил, на каждый обжиг уходит около получаса. Итого два с половиной часа коронка проведет в печке, не считая времени, которое нужно технику, чтобы смоделировать красивый зуб, учитывая форму, цвет, фасон, прозрачность самого зуба, а также цвет, ширину, прозрачность режущего края, моделирование бугров с учетом окклюзии с соседними и противоположными зубами и все такое. Только прочитать и понять все вышеперечисленное занимает немало времени. А сделать все это?! Если техник бросит всю другую работу и будет заниматься только нашим единственным и неповторимым пациентом, то к 12 часам ночи он все равно не успеет работу сдать. Тем более, что не всегда удается с первого раза подобрать цвет и фасон зуба. Иногда требуется сделать предварительно модель-заготовку зуба, некий полуфабрикат, убедиться в том, что все правильно, и только после этого сделать коронку такой, чтобы сдать ее пациенту в рот, не отворачивая стыдливо глаза. Вот и приходится сначала делать временную коронку, а потом еще пару-другую раз просить пациента подойти на слепки, примерки, фиксации, а не сдавать коронку, сделанную тяп-ляп в день имплантации. Иначе пациент Вам скажет много такого, что будете долго обтекать. Хотя реклама ведь такая и была, обтекаемая.

Реклама третья — эротическая!
«Удалим зуб, установим имплантат и поставим протез за один день»

В принципе, эта реклама соединяет в себе все вышеперечисленное в самом диком и неприемлемом сочетании. Я обещал посчитать шансы — выполняю! Если Вам удалось удалить зуб и установить имплантат за один день (если помните, то это три процента вероятности), то у Вас есть целых 16 процентов из них вероятности того, что получится поставить коронку в тот же день. Я не математик и долго морщил темя на тему того, из шестнадцати процентов брать три или, наоборот, из трех процентов брать шестнадцать. Каюсь, у меня даже закралась мерзкая и трусливая мысль взять ту цифру, которая окажется меньше, но я ее, естественно, сразу же изгнал, как несовместимую с моральным кодексом советского врача (когда я давал клятву на пятом курсе, тогда еще был Советский Союз!). Знаете, что меня совершенно убило? И в том, и в другом случае получается 0.48 процента!!! Это уже знамение! Не могло это быть случайным, честное комсомольское слово! В любом случае получается шансов почти полпроцента, что ненамного больше, чем шансов у сборной России по футболу стать чемпионами мира, ибо я всегда говорил, что ноль — это еще не предел, есть и отрицательные числа.
Так что если шансы в 0.48 процента возбуждают в Вас здоровый азарт, то первое, что нужно сделать, — это удовлетворить все свои запросы за один день. Пусть другие ждут годами красоты, они просто никогда не покупали чудо-таблеток, уменьшающих вес в три раза за неделю, а попутно увеличивающих любые требуемые органы до любого требуемого размера. Главное, чтобы эти органы потом не оттягивались до полу (а то кто-то наступит) и не прищемлялись дверями в личных лимузинах. Не знаю, о чем вы подумали, а я всего-то навсего имел в виду уши, которые просто необходимо увеличить во много раз, чтобы на них уместилось такое количество лапши, которое нам на них вешают отовсюду, с экранов телевизора, страниц газет и журналов, стендов в метро и просто прямо на улицах.

Сейчас мы обсуждали рекламу дорогостоящих услуг. А ведь есть и реклама прямо противоположная!

Реклама четвертая — немеркантильная!
«Имплантат вместе с операцией за 100 долларов»

Многие, наверное, слышали, что имплантация — штука хорошая, но дорогая. И вот, когда все уже поняли, что имплантация штука дорогая и многие даже смирились с этим — появляются люди, которые утверждают, что все кругом стяжатели и гады, а вот они, добрые и немеркантильные врачи, готовы доплачивать из своего кармана бедным пациентам, до того их жалко. Для того чтобы понять, о чем речь, придется немного изучить рынок. Помните, я много раз говорил про винтовые имплантаты? Это не случайно. Дело в том, что раньше было много видов имплантатов. Около девяти основных видов, а внутри них еще и подвиды. На сегодняшний день весь мир давно сошелся на том, что самые распространенные и пока единственно долговечные — это винтовые имплантаты. Все остальные виды применяются постольку-поскольку, в разных редких и особых клинических ситуациях и для разных вспомогательных целей, например, в целях ортодонтического лечения. Винтовых имплантатов в мире великое множество. На самом деле, у нас в стране они делятся на шведские (самые заслуженные, качественные и дорогие, как машины БМВ, Мерседес и им подобные), имплантаты из всей остальной Европы (дешевле, качество соответствует ценовой нише, но вполне допустимое — машины Опель, Шкода, Киа) и имплантаты отечественные и из ближнего зарубежья (самые дешевые, качество типа Волга, Запорожец, Лада: ехать можно, но это явно не БМВ). Шведские стоят только по себестоимости около 300 долларов! Сюда нужно добавить зарплату врача, затраты на операцию и прибыль клиники. Обычно выходит цифра от 700 у.е. и до плюс бесконечности. Европейские имплантаты самые дешевые стоят от 100 долларов в закупке и до 200 евро. Прибавим затраты, получим около 300–500 у.е. за имплантат с операцией. Имплантаты отечественные и из ближнего зарубежья стоят около 70 долларов (есть и еще дешевле, но это уже не считается за качественные имплантаты). Такие ставят за 200–300 долларов. Как видите, себестоимость имплантатов обычно составляет около 30–40 процентов от стоимости операции. Дело в том, что очень дорого стоит обеспечение стерильности операционной (одноразовые халаты, салфетки, маски, шапочки и прочее и прочее), абсолютно необходимо наличие специальной установки, которая контролирует количество и силу оборотов при вращении внутри костной ткани, иначе кость можно просто загубить. Не менее, если не еще более важно наличие специальной системы охлаждения (кость просто погибнет, если температура в месте контакта фрезы с костью поднимется выше 49 градусов). Все это стоит денег, и себестоимость операции можно уменьшить только за счет качества работы, а как следствие, отдаленных результатов. Заметьте, что себестоимость качественной работы не зависит от ценовой категории имплантата. И шведские, и российские имплантаты нужно ставить одинаково качественно и стерильно. Следовательно, если одна клиника тратит на соблюдение стерильности, допустим, 150 долларов, то другая клиника не может тратить на это же мероприятие только 50, мотивируя это низкой стоимостью имплантата. Стерильность штука такая, она или есть, или нет. Не может быть стерильности чуть большей или меньшей (как и рыбы второй свежести). Точно так же и наличие специального оборудования (например, физиодиспенсера) никак не становится необязательным в связи с низкой стоимостью имплантатов. Повторяю еще раз, или мы ставим имплантат качественно и он стоит годами, или нет. Еще одна статья расхода — персонал! Врач и его ассистент (надеюсь, что мы не обсуждаем установку имплантатов в одиночку без ассистента), как всякие живые индивидуумы, хотят есть. Это неприятная, но обязательная статья расходов для клиники. Неприятная, потому что клиника работает не только для того, чтобы платить зарплату. Многие давно уже заметили, что предприятие обычно хочет получать прибыль от работы. Иначе оно просто закроется. Итого, получается, что наличие оборудования, осуществление стерильности, зарплата и прибыль клиники за один имплантат есть величина, имеющая нижний порог, который, по моим прикидкам, никак не может быть ниже 100 долларов. Предположим, что имплантат сделан не в Швеции, Германии, Америке или хотя бы Польше. Предположим, что имплантат сделан на соседнем заводе слесарем дядей Васей за бутылку водки и ничего не стоит клинике или стоит 5 долларов за бутылку (хорошую бутылку, не травить же Васю дубовой морилкой, он прибыль приносит!). О качестве этого имплантата говорить не будем, т.к. нельзя говорить о том, чего нет. Свою прибыль клиника отдаст? Не отдаст, хоть опечатывай! Зарплату врач отдаст? Не отдаст ведь, хоть каждую ночь ему клятву Гиппократа читай вместо колыбельной. Где можно снизить себестоимость? Ага! Многие уже начали догадываться. Только в качестве работы. Итак, какое качество будет у имплантатов за 100 долларов вместе со стоимостью имплантатов? Скажу честно, не знаю. Я привык к тому, что имплантаты должны стоять лет 10–15, а там видно будет (говорят, что первый имплантат, поставленный шведом Браннемарком 35 лет назад, до сих пор стоит). Я привык к тому, что процент успешного приживления должен быть девяносто девять целых и три десятых. К чему приучают врачей и пациентов в клиниках, где имплантаты ставятся за 100 долларов, я не знаю. И никто никогда не узнает истинной статистики, к сожалению. Возможно, я не прав, но получается как-то уж очень печальная картина. Но это если задумываться. А если не задумываться, то можно смело читать любую рекламу и радостно ей верить. Наш человек живучий, а главное — оптимист!

© DocEmil, Санкт-Петербург 1997–2016
Добрый Стоматолог: Агаджанян Эмиль Гургенович