Часть IV.
Глава 2. Бизнес на здоровье

Чем займемся, глубокоуважаемые врачи?

Будем лечить или продавать услуги?

Я знаю много хороших врачей, моих коллег, которые попали в медицину случайно, но нашли в ней себя. Я знаю тех, кто с детства хотел лечить, спасать, нести добро людям. Но я не знаю ни одного ребенка, который с детства мечтал бы поступить в медицинский институт, чтобы потом «продавать услуги». Да, в нашей профессии полно людей, которые пришли в медицину (особенно стоматологию, гинекологию и т.д.) потому, что в этой отрасли крутятся большие деньги и хороший врач уж точно голодным не останется. Но в любой профессии есть свой небольшой процент великих, свой приличный процент хороших, неменьший процент посредственных и ничтожных и какой-то процент негодяев, речь не о них.

За последние 15 лет я поднимал эту тему столько раз, что уже, наверное, и не сосчитать. Многие откровенно не понимали, о чем я, почему это меня беспокоит, некоторые считали, что все само собой рассосется, народ приспособится, и все будет хорошо. Время идет, а проблема не только не рассосалась, но еще и обросла кучей отвратительных наростов и превратилась в мерзкий гниющий ком проблем.

Сейчас никого не удивляет, что врачи гораздо чаще стали посещать курсы «продаж», чем курсы лечения. По крайней мере, из моих знакомых я не знаю почти никого, кто хотя бы раз в жизни не ходил на такие курсы, а некоторые так учатся этому регулярно. Руководству большинства клиник (которое само, как правило, не врачи, а менеджеры или просто вложившие в медицину деньги просто как в бизнес) кажется, что гораздо важнее научить врача «продавать услуги», чем лечить. Их не волнует конечный результат. Вернее, для них цель, конечный результат и мерило успеха это не здоровье пациентов, а извлечение прибыли. И это считается абсолютно нормальным в современной медицине. Этому не то что не удивляются, наоборот — удивляются, если начинаешь объяснять, что в медицине извлечение прибыли не может быть конечной целью. Но мы же ООО, ИП или что-то там еще, мы созданы для того, чтобы извлекать прибыль! Правильно. А просто нигде не прописана конечная цель – здоровье пациента в частности и нации в целом. Это лозунги, под которыми приходят во власть разного рода «депутатики», иногда даже прописанная на сайте клиники «наша миссия». Но лозунгами они так и остаются, независимо от того, кто их озвучивает. А извлечение прибыли это не лозунг, это реальная цель и единственная задача.

Наверное никто никогда не узнает, в чью «светлую» голову впервые пришла идея приравнять медицину к «оказанию услуг». Меня это так удивило поначалу, что я даже не сразу поверил, что совершенно законно врача можно приравнять к продавцу на рынке, чистильщику обуви на улице или коробейнику в электричке. Не хочется, но придется вспомнить, что работницы древнейшей профессии тоже «оказывают услуги». Однако для большинства это не только не было ударом, многие восприняли это абсолютно нормально: «ты же берешь деньги, значит, оказываешь услуги». И никого не волнует, что медицина — совершенно отдельная отрасль, где нет и не может быть стопроцентно гарантированного результата, точных сроков и единственно верного варианта исполнения. Никто давно не вспоминает, что медицина – это искусство, таинство. Что каждый человек уникален, у каждого свой собственный набор болезней и вариантов их течения, одни и те же лекарства прекрасно действуют на одних и совершенно не действуют на других. В конце концов, человек не только болеет, он еще и смертен, причем абсолютно и стопроцентно смертен рано или поздно. И наше лечение далеко не всегдаможет его вылечить, мало того, оставить в живых, ибо нет таких методов лечения в современной науке, которые смогли бы повернуть течение времени вспять. Даже компьютеры, собранные из одних и тех же комплектующих, ведут себя в течение своей жизни по-разному. Одни работают много лет без сбоев, а другие сбоят, горят и выходят из строя по независящим от нас причинам. А по нашему законодательству врач, «оказывающий услугу лечения», ОБЯЗАН в первый же день, независимо от сложности задачи,  составить исчерпывающий план лечения, указать срок исполнения работ с точностью до одного дня и предъявить пациенту полную стоимость услуги, при этом не имеет права без весомых обоснований и с кучей подписей с обеих сторонв дальнейшем их менять. Ну не бред собачий?!

Работа врача давно превратилась не в лечение, а соревнование с адвокатами пациентов в написании бумаг. Это не шутка, это жуткая реальность. Большинство врачей в нашей стране сегодня гораздо больше времени и умственных сил тратит на написание огромного вороха никому не нужных бумаг, а не на лечение пациента. А все потому, что (как любит повторять юрист нашей клиники и не он один) «карточку мы пишем не для себя и даже не для пациента, а для прокурора!». Пациент пришел на консультацию. Он еще не зашел в кабинет для консультации, а уже должен подписать много страниц мелкого текста, как-то:

  1. Уведомление о том, что нужно соблюдать рекомендации врача (ведь пациент считается врожденным идиотом и без специальной бумаги даже не подумает это делать! А с бумагой, конечно, другое дело!)
  2. Собственно договор на нескольких страницах
  3. Согласие на обработку персональных данных
  4. Анкету о состоянии здоровья и перенесенных заболеваниях
  5. Информированное согласие на проведение осмотра
  6. Информированное согласие на рентгенологическое обследование
  7. Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия
  8. Информированное согласие на терапевтическое лечение

И т.д., и т.п. в зависимости от цели посещения. Если он не согласен подписывать какую-то бумагу, то он(вы будете смеяться, но это факт) обязан подписать бумагу о несогласии подписания бумаги. «Дайте нам бумагу, что вы не хотите давать бумагу». И вся эта вышеперечисленная куча бумаг нужна только для того, чтобы пациент сел в кресло и получил консультацию, даже еще не лечение! Если он пришел на лечение, то будет подписывать бумагу по каждому поводу и даже без повода, просто потому, что так надо! Если он пришел к терапевту, то прежде, чем начать лечение, он подпишет разные согласия на лечение пульпита, периодонтита и всего прочего, что лечат терапевты. Если он пришел к ортопеду, то должен подписать еще кучу согласий на проведение ортопедического лечения. Если к хирургу, то на проведение хирургического лечения, если поставить имплантат, то согласие на имплантацию, если под общей анестезией, то на общую анестезию и опять, и снова, и т.д. и т.п. Во время лечения ежедневно мы берем с пациента подписи о том, что он понимает, что и зачем ему сегодня будут делать, какие у него есть альтернативные варианты, сколько это будет стоить в разных вариантах, и что он согласен все это оплатить. А после того, как лечение проведено, мы подписываем еще три листа бумаги (акт сдачи-приемки работы, гарантийный талон и рекомендации), подписываем их вместе с пациентом, потом делаем копии этих трех бумаг, выдаем пациенту на руки оригиналы, а на наших трех копиях просим на КАЖДОЙ странице написать руками «оригинал получен на руки, дата и подпись». Получается, что чаще всего для лечения всего ОДНОГО зуба пациент в общей сложности подписывает от девяти до пятнадцатиразных бумаг!!! Вдумайтесь в эту цифру! 15 бумаг на лечение 1 зуба!!!

И это я назвал вам только те бумаги, которые заранее печатаются, в них просто заполняются нужные поля, фразы и цифры, чтобы пациент их прочел, осознал и подписал. А кроме этого никто ведь не отменял ведение медицинской карточки, где врач должен подробно описать жалобы пациента, объективный статус, анамнез, диагноз и назначенное лечение. Причем неважно, что пациент пришел сегодня по тому же поводу, что и вчера, и позавчера и последние несколько месяцев. Мы не имеем право написать просто «продолжение того же лечения». Сегодня, равно как и завтра и послезавтра, все эти графы должны быть собственноручно написаны и подписаны доктором заново и с нуля! Только перечисление и чтение названий этих документов заняло у вас немало времени. Можете себе представить, сколько времени занимает заполнение всех этих бумаг и карт в реальности?! Поверьте, вылечить кариес чаще всего занимает гораздо меньше времени, чем заполнить 15 бумаг.

Я уже много лет работаю с двумя ассистентами, и если раньше они обе работали со мной в шесть рук, то сегодня мы вдвоем работаем с первым ассистентом в четыре руки, а второй ассистент в это время сидит и заполняет все эти бумажки, причем часто за весь наш прием не успевает все заполнить. Как работают врачи с одним ассистентом, а некоторые и вовсе без ассистента, лично я уже давно не понимаю. Очевидно, они либо заполняют с грехом пополам карточку и все, либо вообще забивают на документацию. Еще лет десять назад у нас на пациента, который прошел полный курс лечения, была одна маленькая карточка формата А5 (половина от листа А4) и все. Сегодня же на каждого пациента, пришедшего на первую консультацию, мы уже заводим папку формата А4, полную бумаги, а что будет через несколько лет? Места для хранения карточек стало катастрофически не хватать, но это тоже никого не волнует. Мы должны хранить документацию 25(!!!) лет (5 лет в регистратуре, а потом еще 20 лет в архиве), значит, храните, как хотите и где хотите, а мы будем все новые бумаги подбрасывать.

Все это было бы не так страшно, если бы подписание этих бумаг как-то влияло на качество лечения пациента или на защищенность врача от потребительского экстремизма. Самое ужасное и обидное то, что ни одна эта бумажка ничего никому не гарантирует. Да, изначально процесс построен так, что весь этот ворох  бумаг никак не помогает, да и не может помочь ни одной стороне, ни врачу, ни пациенту. Пациент со всеми этими вместе взятыми бумагами никак не защищен от безрукости и безграмотности врача, равно как и врач потом в суде не будет защищен от потребителя-экстремиста, просто решившего содрать с клиники много денег. Как говорит наш юрист, «если у тебя вся документация в полнейшем порядке, то это не дает тебе никаких гарантий, что ты выиграешь дело. Но если не будет заполнена хоть одна бумажка, то ты его однозначно проиграешь!».Большинство адвокатов пациентов сейчас работает очень просто. Они берут карточку и тупо шерстят ее на отсутствие подписей или информированных согласий. Если найдут хоть одну неправильно заполненную бумажку, отсутствующую подпись пациента или найдут подтверждение неполного обследования, то дальше им и делать ничего не надо! Если нет хоть одной подписи, то документация в целом не может быть признана полноценной и добросовестной. А если медицинская документация велась с нарушениями, то т.к.ведение документации — это неотъемлемая часть самой услуги, то значит, и услуга в целом качественной признана быть не может. Никого не волнует, что протезы сделаны прекрасно, выглядят замечательно и могут и будут служить еще десять лет. Документация же велась с нарушениями!А следовательно — надлежит вернуть пациенту все уплаченные им деньги, потом неустойку(по 3 процента в день, но не более100 процентов от суммы лечения) за то, что клиника не вернула все деньги в досудебном порядке, потом еще штраф 50 процентов за неудовлетворение законных требований пациента(который раньше был в пользу государства, а теперь то же самое полагается еще и пациенту!), оплату лечения в другом месте (а стоимость этого лечения пациент может посчитать в самой дорогой клинике в стране, имеет право!), судебные издержки с двух сторон, проведение экспертизы, государственные пошлины и прочая и прочая. Юристы подсчитали, что в среднем с клиникимогут взыскать по500 процентови более от того, что пациент заплатил, при этом оставляя у пациента во рту те протезы, которые были сделаны, т.к. суды зачастую разрешают пациенту не возвращать изготовленные протезы, чтобы не лишать пациента возможности кушать и улыбаться. А то, что он сделал себе прекрасные зубы, вернул все деньги, да еще и получил четырехкратную премию сверху (и даже не собирается переделывать протезы в другом месте), это никого не волнует. Да, бывает, что врачи действительно плохо работают и многих нужно бы лишить не только заработка, но и самой возможности вредить людям, но это бывает куда реже, чем нечистые на руку пациенты и их адвокаты набивают свои кошельки. А плохой врач, кстати, при этом вообще никак не страдает. Деньги за него платит юридическое лицо, а врач чаще всего просто увольняется и уходит в другое место. Взыскать с него можно максимум то, что он заработал за последний месяц. Диплома за это его никто лишить не может, возможности продолжать гадить дальше тоже. Если дело не дошло до уголовного процесса, то в рамках административной практики клиника с врача даже истребовать убытки по закону никак не может. Получается, что пациенты либо безвинно страдают от безруких врачей, либо наживаются на грамотных. Спрашивается, на кого работает наше законодательство? Вопрос сложный. Куда легче сказать, против кого. Создаются невыносимые условия работы для врачей, и постоянно под ударом малый и средний бизнес в виде тех ООО и ИП, с которых и взыскивают бешеные штрафы чаще всего практически ни за что. Опять же, я не хочу сказать, что медицинская документация никому не нужна. Она нужна и очень. Но всему же есть мера! Человечество работало как-то много-много тысяч лет, и медицина развивалась во всех странах, причем в большинстве куда сильнее и лучше, чем в нашей. И только в нашей стране в последние десятилетия пошла эта вакханалия с не медицинской, а юридической документацией, когда из врача сделали бумагописателя, который между этим главным делом еще и оказывает услуги по лечению людей. Неужели кто-то действительно считает или даже верит в то, что от этого поднимется качество лечения?!

Так если этот ворох бумаг не может помочь никому, то для чего он создан? Для того, чтобы затруднить и отравить жизнь врача? Для того, чтобы запутать пациента? Или (страшно даже подумать об этом или произнести слово «коррупция») для того, чтобы датьв рукимногочисленнымпроверяющиминстанциямне нити, а толстые канаты, за которые в любой момент можно дернуть, и в карман польется денежный поток?

Я уверен, что я еще не все бумаги вспомнил и перечислил, но всех их наше законодательство сегодня считает ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ, и если хоть одной из них не найдется в карточке, то ведение документации, как я уже писал, будет признано недобросовестным и за каждую подпись с клиники может быть взят штраф в размере 40 000 рублей. А может и не взят. А может не за каждую. А может и не штраф… Так кем и для чего все это делается? Кто и для чего ежедневно осыпает нас все новыми и новыми формами, анкетами, актами и журналами? Ясно только, что делают это люди, которые не только не врачи ни разу, а которые даже не понимают самой сути лечебного процесса.

Ну не может врач в подавляющем большинстве случаев в первый же осмотр поставить точный диагноз, прописать лечение и указать точную сумму, которую пациент должен будет заплатить. Давайте рассмотрим стандартное лечение самого среднего случая. Пришел пациент, который десять (двадцать, тридцать, сколько угодно!) лет не был у стоматолога. Во рту картина разрухи и лечения «лучшими представителями советской школы». Он хочет протезироваться у меня. Но я должен как минимум отправить его на КТ, чтобы потом получить консультацию терапевта о том, какие зубы терапевт возьмется лечить, а какие отправит хирургу. Хирург после терапевта должен по КТ понять, что и как он будет удалять и как потом восстанавливать кость и отсутствующие зубы. Чаще всего это многомесячная костная пластика и имплантация, которую тоже еще нужно спланировать. А если при этом у пациента есть еще и нарушения прикуса (а при такой ситуации они есть почти всегда), то я должен отправить пациента к ортодонту, который может взять и прописать ему ношение брекетов эдак года на полтора, а то и три, и пять. Ну ладно, возьмем в среднем два года брекетов, после этого от трех месяцев до полутора лет костной пластики (да, бывает и такое), потом имплантация (на верхней челюсти 4 месяца, на нижней 2), ну а потом всего за пару месяцев я ему делаю прекрасные унитазного цвета коронки и «граждане довольные расходятся по домам» (с). И вот, пришел ко мне пациент сегодня, в начале 2017 года на консультацию, а наши законодатели (не тем будь помянуты все их ближайшие родственники, родившие и воспитавшие их всем нам на голову) требуют, чтобы я прямо тут, не сходя с места, написал, что «лечение Ваше, уважаемый Иван Иванович, будет мною закончено ровно через три года, четыре месяца, три недели и два дня». Мало того, лечение будет стоить столько-то тысяч рублей и даже двенадцать копеек и ни копейкой больше, а все потому, что я тут посидел минут 20, просчитал международную обстановку и полностью уверен, что доллар в 2019 году(через три года, четыре месяца и сколько-то там дней) будет стоить РОВНО столько-то рублей и ни копейкой больше! В России и в мире ситуация никак не изменится, за три года не изобретут ни одного нового материала или инструмента, не появится ни одной новой методики, а потому стоить все это будет ровно столько, сколько сегодня, и ни копейкой больше. И все этоя должен сделать по требованию пациентане после его детального обследования и консультаций всех сопредельных специалистов, а прямо в первый же день, в первую же консультацию, подписать с ним план лечения, стоимость, сроки и ни на зуб, ни на копейку, ни на день при этом не ошибиться.Скажите мне, кто в нашем гребанном министерстве финансов может предсказать, какой будет доллар на следующей неделе, а не то, что через месяц, через год или три? Министр? Или может сам Президент страны? Вряд ли кто-то из них подпишется кровью за прогноз далее одной недели. Так почему я должен рисковать всем своим имуществом и уметь предсказывать курсы валют на три года вперед, в то время как люди, получающие за это огромные деньги из моего же кармана (а я исправно плачу все налоги) ни за что не отвечают и ничего определенного не могут, а главное, не обязаны сказать?! Какая такая клятая богомерзкая пакость смогла не только это придумать в своей больной, темной и извращенной голове, а пройти с этим воняющим издалека законом все коридоры власти и внедрить в законодательство?!! Да, безусловно, в нашей стране на каждый закон найдется три способа его обойти, ибо голь на выдумку хитра и жить (выживать) как-то надо, но почему врачей заставляют не лечить, не думать о пациенте, о высоком предназначении врача, а изворачиваться?! Почему жизнь врачей нужно превратить в выживание, а потом обливать их грязью за плохое качество лечения? Что вы сделали для того, чтобы качество стало лучше? Дали большую зарплату, избавили от ненужной волокиты, убрали десятки надзирающих органов, дали возможность бесплатно учиться, облегчили налоговое бремя? Что, кроме гадостей и пакостей за последнее время врачи видели от наших законодателей?

И неудивительно, что я все чаще встречаю хороших в прошлом врачей, которые тем или иным способом ушли из медицины. Кто ушел в руководители, потому что работать «в поле» больше сил нет. Кто ушел в бизнесмены, а кто и вовсе ушел в никуда просто потому, что дальше терпеть стало физически невозможно. Многочисленные психиатры ставят умные диагнозы о профессиональном выгорании, о недостаточной мотивации, о завышенных ожиданиях и прочая и прочая ученая, извините, хрень. А вопрос-то куда проще. Врачам созданы нечеловеческие условия труда, которые в подавляющем большинстве случаев еще и никак не оплачиваются. В частных стоматологических клиниках еще можно найти неплохо зарабатывающих врачей, а вы найдите их в районных поликлиниках и государственных больницах. Врачи там работают по 12 часов в день, а иногда и сутками, требуют с них качества как при лечении в лучших медицинских центрах мира, а платят меньше, чем санитаркам в любой европейской стране. Да и в частных стоматологических клиниках становится все труднее. Рост количества клиник в Питере и Москве абсолютно бесконтрольный. Я об этом писал уже много раз, но разве это кого-нибудь волнует?! Если раньше все студенты из двух столиц по окончании вуза распределялись по всей России, то сегодня распределения нет вообще, каждый ищет себе работу как хочет и как может. Это вызывает ежегодный бешеный приток молодой, голодной, чаще всего полностью безграмотной, рабочей силы в обе столицы. Работа врачей становится все дешевле, конкуренция сильнее, а качество, естественно, все ниже. В то же время в регионах молодых врачей днем с огнем не найти, часто даже за предоставляемые квартиры и прочие льготы. Кто от этого выигрывает? Вопрос опять остается без ответа. До тех пор, пока врачи будут «продавать услуги», а не лечить, мы будем иметь такую медицину, которую имеем. В большинстве своем странную, ненадежную и неэффективную. До тех пор, пока наши законодатели-бумагомараки сами будут лечиться исключительно за границей, в крайнем случае в дорогущих частных клиниках за бешеные деньги, которые они-то как раз легко могут себе позволить, никакого прогресса ждать не приходится. Вот если бы их законодательно приписать к районным поликлиникам и обязать лечиться только там и нигде иначе, то поверьте, сразу бы нашлись деньги и на оборудование, и на ремонт, и на врачей, ибо жить-то всем хочется.

До тех пор, пока для медицины не сделают свое, отдельное, продуманное законодательство, ничего хорошего из такой медицины не получится. Причем делать это должны не пиджаки в министерстве, которые пациента в глаза не видели и за всю жизнь только бумажки с места на место переносили, а практикующие врачи, знающие все тонкости и нюансы работы с пациентами, заинтересованные в конечном результате своего труда в виде здоровья пациента, а не только выкачивания из него денег.

Как только обсуждают врачей, все сразу вспоминают пресловутую клятву Гиппократа и начинают трясти ею, как флагом! «Тыжврач! Ты должен, ты обязан, ты не можешь, не имеешь права, я буду жаловаться!» Какой, к такой-то матери, может быть Гиппократ, оказывающий и продающий услуги?!! Вы уж определитесь тогда, господа: либо клятва Гиппократа, либо ничего личного, просто бизнес по оказанию услуг.


© DocEmil, Санкт-Петербург 1997–2016
Добрый Стоматолог: Агаджанян Эмиль Гургенович